Detaljer om samtykke til behandling af oplysninger, når jeg er kommet til skade eller er blevet syg

Tab af erhvervsevne forsikring

Jeg giver med min underskrift samtykke til, at PenSam Pension forsikringsaktieselskab (PenSam) i forbindelse med min ansøgning om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er relevante for selskabets behandling af min ansøgning.PenSam Pension indhenter oplysninger for at kunne vurdere, om mit erhvervsevnetab/arbejdsevnetab er omfattet af forsikringen.PenSam må i den forbindelse videregive oplysninger til identifikation af mig (fx mit CPR-nr.) og relevante oplysninger om min forsikringssag og mit helbred til dem, som selskabet indhenter oplysninger fra. PenSam Pension præciserer over for dem, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra?

PenSam Pension kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift indhente relevante oplysninger fra følgende aktører:
• Min nuværende og tidligere læge.
• Offentlige og private sygehuse samt klinikker, centre og laboratorier.
• Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer.• Min nuværende og tidligere bopælskommune.
• Andre forsikringsselskaber og pensionskasser, hvor jeg har søgt om udbetaling.
• Andre offentlige myndigheder, for eksempel Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), samt Seniorpensionsenheden.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.

De nævnte aktører kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift videregive de relevante oplysninger til PenSam Pension.

Hvem kan relevante sagsoplysninger videregives til?

PenSam Pension kan med dette samtykke videregive relevante sagsoplysninger til følgende aktører i forbindelse med behandlingen af min ansøgning om udbetaling: 
• Speciallæge, som skal udfylde en attest eller udarbejde en speciallægeerklæring. 
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.

Hvilke typer af oplysninger kan indhentes, anvendes og videregives?

Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger: 
• Helbredsoplysninger, herunder oplysninger om sygdomme, symptomer og kontakter til sundhedsvæsenet. 
• Kommunale oplysninger om sygedagpenge, arbejdsprøvning, ressourceforløb, afgørelse om fleksjob og førtidspension eller andre sociale ydelser. 
• Akter vedrørende Seniorpension. 
• Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag. 
• Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold.

For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger?

Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor PenSam Pension har taget stilling til min ansøgning om udbetaling. Ved vurdering af, om en igangværende udbetaling skal fastholdes, regnes perioden fra vurderingstidspunktet. Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan PenSam Pension med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode.

Tilbagetrækning af samtykke

Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage med virkning for fremtiden. Det kan jeg for eksempel gøre telefonisk og skriftligt med brev eller e-mail. Tilbagetrækningen kan få betydning for PenSam Pension’s mulighed for at behandle min ansøgning om udbetaling.