FP 003 Samtykke: Når jeg er blevet syg, Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Jeg giver med min underskrift samtykke til, at PenSam Pension forsikringsaktieselskab (PenSam) i forbindelse med min ansøgning om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er relevante for selskabets behandling af min ansøgning.

PenSam Pension indhenter oplysninger for at kunne vurdere, om jeg har en kritisk sygdom, som er omfattet af forsikringen. PenSam Pension må i den forbindelse videregive oplysninger til identifikation af mig (fx mit CPR-nr.) og relevante oplysninger om min forsikringssag og mit helbred til dem, som selskabet indhenter oplysninger fra. PenSam Pension præciserer over for dem, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante.
Hvem kan der indhentes oplysninger fra?

PenSam Pension forsikringsaktieselskab kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift indhente relevante oplysninger fra følgende aktører:
• Min nuværende og tidligere læge.
• Offentlige og private sygehuse, klinikker, centre og laboratorier.
• Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer.
• Øvrige aktører, som jeg har oplyst PenSam Pension om i forbindelse med mit krav om udbetaling.

De nævnte aktører kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift videregive de relevante oplysninger til PenSam Pension forsikringsaktieselskab.

Hvem kan relevante sagsoplysninger videregives til?
PenSam Pension kan med dette samtykke videregive relevante sagsoplysninger til følgende aktører i forbindelse med behandlingen af min ansøgning om udbetaling:
• Speciallæge, som skal udfylde en attest eller udarbejde en speciallægeerklæring.
• Øvrige aktører, som jeg har oplyst PenSam Pension forsikringsaktieselskab om i forbindelse med mit krav om udbetaling.

Hvilke typer af oplysninger kan indhentes, anvendes og videregives?
Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger:
• Helbredsoplysninger, herunder oplysninger om sygdomme, symptomer og kontakter til sundhedsvæsenet.

For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger?
Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor 

PenSam Pension har taget stilling til min ansøgning om udbetaling. 
Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan PenSam Pension med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode. 

Oplysning om tilbagetrækning af samtykke
Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage med virkning for fremtiden. Tilbagetrækningen kan have betydning for PenSam Pension’s mulighed for at behandle min ansøgning om udbetaling.
Samtykket kan trækkes tilbage med virkning for fremtiden. Det kan jeg for eksempel gøre telefonisk på 44 39 39 39 og skriftligt med brev eller til e-mail.